듀얼플레인 안면거상 3가지 방법, Extended·High·Adjustable SMAS는 무엇이 다를까요?

“듀얼플레인 안면거상도 방법이 여러 가지인가요?”

안면거상을 알아보다 보면 Deep Plane, Extended SMAS, High SMAS, Adjustable SMAS처럼 여러 수술 이름을 접하게 됩니다.

특히 듀얼플레인 안면거상은 피부와 SMAS를 따로 박리하는 하나의 정해진 수술법이라고 생각하기 쉽습니다.

하지만 같은 듀얼플레인 안면거상이라도 SMAS를 어디까지 절개하는지, 어떤 유지인대를 풀어주는지, 중안면을 어디까지 움직이는지에 따라 수술의 범위와 목적이 달라집니다.

제가 주로 사용하는 방법은 Extended SMAS, High SMAS, Adjustable SMAS 세 가지입니다.

쉽게 설명하면 Extended SMAS는 하안면 위주의 거상, High SMAS는 중안면까지 보다 적극적인 거상, Adjustable SMAS는 눈 밑에 가까운 중안면까지 수술 범위를 확장하면서 거상 방향과 볼륨까지 조절하는 방법입니다.

따라서 세 가지 방법을 단순히 작은 수술, 중간 수술, 큰 수술로 구분하거나 어느 하나가 무조건 더 좋은 수술이라고 생각해서는 안 됩니다.

환자의 얼굴에서 어디가 처졌는지, 중안면의 볼륨은 어떤지, 이전 수술이나 시술로 조직이 어떻게 변했는지를 먼저 확인한 뒤 필요한 방법을 선택해야 합니다.

“Extended SMAS 듀얼플레인 안면거상은 어떤 얼굴에 필요한가요?”

제가 현재 시행하는 기준에서 Extended SMAS는 세 가지 방법 가운데 비교적 제한적인 범위를 다루는 수술입니다.

주로 하안면과 턱선의 처짐을 개선하는 데 초점을 둡니다. 제 수술 기준에서는 미니거상에 가까운 범위이며 수술시간은 약 3시간 정도입니다.

Extended SMAS의 변화를 좋게 표현하면 비교적 자연스럽습니다.

하지만 ‘자연스럽다’는 표현을 반대로 생각하면 변화의 범위가 제한적이라는 의미도 될 수 있습니다.

중안면까지 확실하게 올라가는 변화를 기대했던 환자라면 수술 후 “생각했던 것보다 많이 안 올라간 것 같다”고 느낄 수도 있습니다. 저도 Extended SMAS를 시행하면서 일부 환자에게서 이러한 반응을 경험했습니다.

그렇다고 Extended SMAS가 부족한 수술이라는 의미는 아닙니다.

하안면과 턱선의 처짐이 주된 문제라면 굳이 더 넓은 듀얼플레인 안면거상을 할 필요가 없습니다.

중요한 것은 수술을 크게 하는 것이 아니라 환자에게 필요한 범위를 정확하게 수술하는 것입니다.

Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL, Baker TM.
Extended SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation.
Clin Plast Surg. 1995;22(2):295-311.

“High SMAS 듀얼플레인 안면거상은 무엇이 다른가요?”

High SMAS는 Extended SMAS보다 높은 위치의 SMAS를 이용하기 때문에 하안면뿐 아니라 cheek과 midface까지 보다 적극적으로 움직일 수 있습니다.

제가 시행하는 경우 수술시간은 대략 4시간 정도입니다.

저도 High SMAS를 많이 시행했고 거상 효과 자체는 좋았습니다. Adjustable SMAS를 사용하게 된 이유도 High SMAS로 충분히 올라가지 않았기 때문은 아닙니다.

오히려 다음 고민은 중안면의 볼륨이었습니다.

한국인 중에는 광대가 발달하고 얼굴의 가로 폭이 넓으면서 중안면 연부조직의 볼륨도 많은 얼굴이 있습니다.

이런 얼굴에서 중안면을 충분히 위로 이동시키면 처짐은 좋아지지만 경우에 따라 광대와 중안면의 볼륨이 더 강조될 수 있습니다.

그래서 듀얼플레인 안면거상을 계획할 때는 단순히 ‘얼마나 많이 올릴 것인가’만 생각해서는 안 됩니다.

제가 High SMAS 다음으로 고민했던 것은 “어떻게 더 세게 당길 것인가?”가 아니었습니다.

“중안면을 충분히 올리면서 이 환자의 얼굴에 맞게 볼륨까지 어떻게 조절할 것인가?”

이 질문에서 Adjustable SMAS에 대한 고민이 시작됐습니다.

Marten TJ.
High SMAS facelift: combined single flap lifting of the jawline, cheek, and midface.
Clin Plast Surg. 2008;35(4):569-603.

“Adjustable SMAS 듀얼플레인 안면거상은 무엇이 다른가요?”

가장 중요한 차이 중 하나는 SMAS 절개가 중안면 안쪽으로 훨씬 더 연장된다는 것입니다.

제가 시행하는 수술 범위를 기준으로 보면 Extended SMAS와 High SMAS에서는 SMAS 절개가 중안면의 시작 부위에서 끝나는 반면, Adjustable SMAS에서는 SMAS 절개와 박리를 infraorbital rim, 즉 눈 밑 방향으로 더 안쪽까지 연장합니다.

유지인대를 풀어주는 범위도 달라집니다.

중안면은 위에서 강하게 당긴다고 충분히 올라가는 구조가 아닙니다. 중안면 연부조직을 고정하고 있는 유지인대를 적절하게 풀어주어야 조직 자체가 움직일 수 있습니다.

Adjustable SMAS에서는 일반적인 안면거상에서 박리하는 유지인대뿐 아니라 광대소근(zygomaticus minor) 주변의 ligamentous structure와 눈 밑의 orbital retaining ligament까지 풀어줍니다.

그래야 눈 밑에 가까운 중안면 조직까지 보다 충분하게 위쪽으로 이동시킬 수 있습니다.

그래서 제가 Adjustable SMAS에서 중요하게 보는 변화 중 하나가 lid-cheek junction입니다.

눈꺼풀과 볼이 만나는 경계가 아래로 길어져 보이는 얼굴에서는 중안면을 충분히 위쪽으로 이동시키면서 이 경계도 함께 개선하는 것을 목표로 할 수 있습니다.

즉, Adjustable SMAS 듀얼플레인 안면거상은 단순히 더 세게 당기는 방법이 아니라 중안면을 움직일 수 있는 해부학적 범위를 넓히는 데 의미가 있습니다.

또 다른 하나는 안면부의 지방, 특히 광대쪽의 지방의 양을 조절한다는 의미입니다.

대부분 한국인의 경우 광대쪽이 커지지를 원치 않으나 기존의 수술방법으로는 개선이 어렵기 때문입니다.

“Adjustable이라는 말은 왜 붙였나요?”

Adjustable SMAS는 단순히 박리를 더 넓게 한다는 의미가 아닙니다.

수술하면서 실제로 변화하는 얼굴을 보고 SMAS의 위치와 거상 방향, 중안면의 볼륨을 조절한다는 의미가 중요합니다.

중안면이 어느 정도 올라왔는지, 어느 방향으로 이동시키는 것이 자연스러운지, 광대 부위의 볼륨이 너무 강조되지는 않는지, 좌우 차이는 어떤지를 확인하면서 조정합니다.

필요한 경우 SLOF(superficial lateral orbital fat)를 포함한 중안면의 볼륨도 직접 조절할 수 있습니다.

따라서 Adjustable SMAS의 목적은 가장 많이 당기는 것이 아닙니다.

중안면을 충분히 움직일 수 있도록 해부학적인 제한을 풀어준 뒤 실제 얼굴을 보면서 어디까지 올리고, 어느 방향으로 이동시키고, 볼륨을 어떻게 만들 것인지를 조절하는 것입니다.

이러한 조절 가능성이 제가 Adjustable SMAS 듀얼플레인 안면거상에서 중요하게 생각하는 부분입니다.

“듀얼플레인 안면거상은 왜 3차원적인 수술인가요?”

저는 안면거상을 2차원적인 수술이라고 생각하지 않습니다.

정면 사진에서 처진 피부가 위로 올라가고 턱선이 좋아졌다는 것만으로 안면거상의 결과를 모두 설명하기는 어렵습니다.

얼굴은 평면이 아닙니다.

골격 위에 지방과 SMAS, 피부가 입체적으로 놓여 있는 3차원 구조입니다.

노화가 진행되면서 연부조직은 단순히 아래쪽으로만 처지는 것이 아니라 앞쪽과 바깥쪽으로 퍼지면서 얼굴의 입체적인 형태도 변합니다.

따라서 제가 생각하는 듀얼플레인 안면거상의 목적은 처진 조직을 단순히 위로 당기는 것이 아닙니다.

늘어지고 퍼진 연부조직을 얼굴의 골격에 맞게 다시 입체적으로 재배치하는 것입니다.

저는 이 차이를 확인할 때 고개를 숙였을 때의 모습도 중요하게 봅니다.

안면거상 후 고개를 숙였을 때 연부조직이 다시 아래로 축 늘어지고 퍼져 보이는 것(Radial Expansion)이 아니라, 광대와 중안면을 포함한 얼굴의 연부조직이 골격을 따라 착 달라붙어 있는 모습이 제가 추구하는 결과입니다.

이것이 Adjustable SMAS에서 제가 특히 중요하게 생각하는 부분입니다.

중안면의 SMAS 절개를 눈 밑 방향까지 충분히 연장하고, 중안면을 붙잡고 있는 유지인대를 풀어 이동성을 확보한 뒤 거상 벡터와 볼륨을 함께 조절합니다.

광대가 너무 돌출되어 보이지 않는지, 중안면이 지나치게 두꺼워지지는 않는지, 얼굴의 연부조직이 골격 위에 어떻게 자리 잡는지를 입체적으로 보면서 수술합니다.

결국 안면거상의 목적은 얼굴을 위로 세게 당기는 데 있지 않습니다.

정면에서 보든, 옆에서 보든, 고개를 숙이든 얼굴의 연부조직이 골격을 따라 자연스럽게 자리 잡도록 만드는 것.

저는 Adjustable SMAS 듀얼플레인 안면거상을 이러한 3차원적인 관점에서 계획합니다.

“세 가지 듀얼플레인 안면거상은 수술시간도 다른가요?”

제가 시행하는 수술을 기준으로 Extended SMAS는 약 3시간, High SMAS는 약 4시간, Adjustable SMAS는 약 5시간 정도 걸립니다.

다만 이것은 평균적인 수술계획을 설명하기 위한 대략적인 시간입니다.

특히 재수술에서는 달라질 수 있습니다.

이전에 안면거상을 받았거나 안면윤곽수술, 지방흡입, 지방이식, 필러, 실리프팅, 여러 에너지 기반 시술을 받은 얼굴에서는 피부와 SMAS 사이에 유착이나 섬유화가 있을 수 있습니다.

이런 얼굴에서는 정상적인 해부학적 층을 확인하고 유착을 하나씩 풀어가며 수술해야 하기 때문에 시간이 더 걸릴 수 있습니다.

따라서 수술시간 자체가 듀얼플레인 안면거상의 우열을 의미하지는 않습니다.

하안면만 교정하면 되는 얼굴이라면 굳이 Adjustable SMAS까지 할 필요가 없습니다.

반대로 중안면을 눈 밑 가까이까지 충분히 움직이고 볼륨과 형태까지 조절해야 하는 얼굴이라면 작은 범위의 수술만으로는 원하는 변화에 한계가 있을 수 있습니다.

필요한 만큼 정확하게 수술하는 것이 중요합니다.

“듀얼플레인 안면거상은 많이 붓고 회복도 오래 걸리나요?”

“이렇게 넓게 박리하면 얼굴이 엄청 붓지 않나요?”

“얼굴이 딱딱하게 굳지는 않나요?”

“언제부터 출근할 수 있나요?”

실제로 많이 받는 질문입니다.

제 경험에서는 듀얼플레인 안면거상의 박리 범위가 넓다는 이유만으로 반드시 심하게 붓거나 얼굴이 심하게 굳는 것은 아닙니다.

정확한 해부학적 층으로 박리하고 불필요한 조직 손상을 줄이며, 수술 중 출혈을 얼마나 세심하게 조절하는지가 초기 회복에 중요하다고 생각합니다.

제가 시행하는 듀얼플레인 안면거상에서는 피주머니(drain)를 사용하고 보통 수술 후 3~5일 정도에 제거합니다.

피주머니가 있는 동안에는 강하게 압박하지 않습니다.

제거한 뒤에는 약 2~3일 정도 압박하면서 박리된 조직이 안정적으로 자리 잡도록 관리합니다. 이 시기에는 얼굴과 목을 과도하게 움직이거나 지나치게 많이 씻는 것도 피하는 것이 좋습니다.

정상적인 회복과정을 보인다면 수술 후 약 9~11일부터 가벼운 사무 업무나 일상생활은 가능합니다.

하지만 ‘일상생활이 가능하다’는 것과 ‘완전히 회복되었다’는 것은 다른 이야기입니다.

부종이나 당기는 느낌 등은 그 이후에도 남아 있을 수 있기 때문에 듀얼플레인 안면거상을 계획할 때는 수술의 효과뿐 아니라 충분한 회복기간도 함께 고려해야 합니다.

“나에게 필요한 듀얼플레인 안면거상은 어떻게 결정하나요?”

환자들은 가능하면 작은 수술을 원합니다.

“미니거상으로 하면 안 될까요?”

“수술은 작게 하고 효과는 크게 볼 수 없나요?”

“빨리 일상생활로 돌아가고 싶어요?”

충분히 이해할 수 있는 질문입니다.

하지만 듀얼플레인 안면거상에서는 환자가 원하는 수술의 크기보다 실제 얼굴에서 무엇을 해결해야 하는지를 먼저 확인해야 합니다.

하안면과 턱선의 처짐이 주된 문제라면 Extended SMAS 정도로 충분할 수 있습니다.

중안면까지 보다 적극적인 이동이 필요하다면 High SMAS를 고려할 수 있습니다.

눈 밑에 가까운 중안면까지 거상하고 lid-cheek junction을 개선해야 하거나, 광대와 중안면의 볼륨과 3차원적인 형태까지 조절해야 한다면 Adjustable SMAS를 고려할 수 있습니다.

이전 수술이나 시술로 유착이 얼마나 생겼는지도 중요합니다.

같은 나이라도 안면윤곽수술, 지방흡입, 지방이식, 필러, 실리프팅 등을 여러 차례 받은 얼굴과 그렇지 않은 얼굴은 실제 수술에서 만나는 조직의 상태가 다릅니다.

그래서 저는 듀얼플레인 안면거상을 ‘일단 열어보고 당기는 수술’이라고 생각하지 않습니다.

수술 전에 필요한 경우 3차원 CT를 통해 얼굴의 골격과 이전 안면윤곽수술 등의 상태를 확인하고, 초정밀 초음파로 피부, 피하지방, SMAS, 유착과 이전 수술·시술 후 변화 등을 평가합니다.

먼저 원인을 분석하고 진단한 뒤 수술계획을 세우고, 그 계획을 실제 수술에서 실행하는 것입니다.

환자를 특정 수술법에 맞추는 것이 아니라 환자의 해부학적 문제에 맞는 수술방법을 선택해야 합니다.

“왜 AREA88성형외과는 듀얼플레인 안면거상에서 해부학을 중요하게 생각하나요?”

저는 안면거상을 오래 해왔지만 지금도 안면과 경부의 해부학을 계속 공부하고 연구합니다.

가톨릭대학교 해부학 외래조교수로 해부학을 연구하고 교육하고, Cadaver Workshop과 여러 해부학적 연구를 계속하는 이유도 결국 제가 하는 수술과 연결되어 있습니다.

듀얼플레인 안면거상은 SMAS 하나만 이해해서 할 수 있는 수술이 아니기 때문입니다.

중안면을 더 움직이려면 SMAS 절개를 어디까지 연장해야 하는지 알아야 합니다.

어떤 retaining ligament를 풀어야 실제로 조직이 움직이는지, 그 주변으로 안면신경이 어떻게 지나가는지, 피부의 혈류를 어떻게 보존할 것인지도 알아야 합니다.

중안면을 단순히 위로 올리는 것이 아니라 형태와 볼륨까지 조절하려면 SMAS와 안면 지방구획의 관계도 이해해야 합니다.

제가 Extended SMAS를 사용하고 High SMAS를 사용한 뒤 Adjustable SMAS까지 수술방법을 발전시켜 온 과정도 결국 이런 해부학적 고민의 연속이었습니다.

저는 ‘오랫동안 수술했으니 이제 충분히 안다’고 생각하지 않습니다.

수술방법은 계속 발전하고 있고 제가 수술하는 환자들의 얼굴도 달라지고 있습니다.

과거보다 안면윤곽수술, 필러, 지방이식, 실리프팅, 에너지 기반 시술 등을 여러 차례 받은 뒤 안면거상을 받는 환자가 많아졌습니다. 재수술 환자에서는 이전 수술로 해부학적 층 자체가 변해 있는 경우도 있습니다.

새로운 문제가 생기면 다시 해부학으로 돌아가야 합니다.

제가 오랫동안 해부학을 공부해왔고 지금도 가톨릭대학교 해부학 외래조교수로 연구하고 가르치는 이유가 그것입니다.

그래야 제가 하는 듀얼플레인 안면거상도 과거의 한 가지 방법에 머물지 않고 계속 발전할 수 있다고 생각합니다.

안면거상은 해부학으로 시작해서 해부학으로 끝나는 수술입니다.

그래서 AREA88성형외과에서는 “어떤 안면거상법이 가장 좋은가?”부터 정하지 않습니다.

환자의 얼굴에서 무엇이 문제인지 먼저 분석하고, 그 문제를 해결하기 위해 Extended SMAS, High SMAS, Adjustable SMAS 가운데 어떤 방법과 범위가 필요한지를 결정합니다.

단순히 많이 당기는 것이 아니라 얼굴의 골격과 연부조직을 3차원적으로 이해하고 필요한 만큼 정확하게 재배치하는 것.

그것이 제가 듀얼플레인 안면거상을 계획하는 기본 원칙입니다.

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